全民健康保險法

第 1 條 為增進全體國民健康，辦理全民健康保險 (以下簡稱本保險) ，以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。

第 2 條 本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。

第 3 條 本保險之主管機關為中央衛生主管機關。

第 4 條 為監理本保險業務，並提供保險政策、法規之研究及諮詢事宜，應設全民健康保險監理委員會。
前項委員會，由有關機關、被保險人、雇主、保險醫事服務機構等代表及專家組成之；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。

第 5 條 為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。前項委員會，由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之；其組織規
程及爭議事項審議辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。

第 6 條 本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。中央健康保險局之組織，以法律定之。

第 7 條 本保險之保險對象分為被保險人及其眷屬。

第 8 條 被保險人分為下列六類：
一 第一類：
(一) 政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員。
(二) 公、民營事業、機構之受雇者。
(三) 前二目被保險人以外有一定雇主之受雇者。
(四) 雇主或自營業主。
(五) 專門職業及技術人員自行執業者。
二 第二類：
(一) 無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
(二) 參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。
三 第三類：
(一) 農會及水利會會員，或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。
(二) 無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員，或年滿十五歲以上實際從事漁業工作者。
四 第四類：
(一) 應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期間之軍人遺族。
(二) 服替代役期間之役齡男子。
五 第五類：合於社會救助法規定之低收入戶成員。
六 第六類：
(一) 榮民、榮民遺眷之家戶代表。
(二) 第一款至第五款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。
前項第三款第一目實際從事農業工作者及第二目實際從事漁業工作者，其認定標準及資格審查辦法，由中央農業主管機關會同主管機關定之。

第 9 條 第一類至第三類及第六類被保險人之眷屬，規定如下：
一 被保險人之配偶，且無職業者。
二 被保險人之直系血親尊親屬，且無職業者。
三 被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業，或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。

第 10 條 具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：
一 曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。
二 參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍，並符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。
三 參加本保險時已在臺灣地區辦理戶籍出生登記，並符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒。不符前項資格規定，而在臺灣地區領有居留證明文件，並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺居留滿四個月時起，亦得參加本保險為保險對象。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者，不受四個月之限制。

第 11 條 有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：
一 在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。
二 失蹤滿六個月者。
三 喪失前條所定資格者。

第 11- 1 條 符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險
。

第 12 條 第一類被保險人不得為第二類及第三類被保險人；第二類被保險人不得為第三類被保險人；第一類至第三類被保險人不得為第四類及第六類被保險人。具有被保險人資格者，並不得以眷屬身分投保。

第 13 條 符合第九條規定之被保險人眷屬，應隨同被保險人辦理投保及退保。

第 14 條 各類被保險人之投保單位如下：
一 第一類及第二類被保險人，以其服務機關、學校、事業、機構、雇主或所屬團體為投保單位。但國防部所屬被保險人之投保單位，由國防部指定。
二 第三類被保險人，以其所屬或戶籍所在地之基層農會、水利會或漁會為投保單位。
三 第四類被保險人：
(一) 第八條第一項第四款第一目被保險人，以國防部指定之單位為投保單位。
(二) 第八條第一項第四款第二目被保險人，以內政部指定之單位為投保單位。
四 第五類及第六類被保險人，以其戶籍所在地之鄉 (鎮、市、區) 公所為投保單位。但安置於公私立社會福利服務機構之被保險人，得以該機構為投保單位。第八條第一項第六款第二目規定之被保險人及其眷屬，得徵得其共同生活之其他類被保險人所屬投保單位同意後，以其為投保單位。但其保險費應依第二十六條規定分別計算。第一項第四款規定之投保單位，應設置專責單位或置專人，辦理本保險有關事宜。
在政府登記有案之職業訓練機構或考試訓練機關接受訓練之第六類保險對象，應以該訓練機構 (關) 為投保單位。投保單位欠繳保險費二個月以上者，保險人得洽定其他投保單位為其保險對象辦理有關本保險事宜。

第 15 條 保險效力之開始或終止，自合於第十條及第十一條所定條件或原因發生之日起算。

第 16 條 投保單位應於保險對象合於投保條件之日起三日內，向保險人辦理投保；並於退保原因發生之日起三日內，向保險人辦理退保。

第 17 條 保險對象及投保單位於辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。 

第 18 條 第一類至第三類被保險人及其眷屬之保險費，依被保險人之投保金額及保險費率計算之。

第 19 條 前條被保險人及其每一眷屬之保險費率以百分之六為上限；開辦第一年以百分之四點二五計繳保險費；第二年起，依第二十條規定重新評估保險費率；如需調整，由主管機關報請行政院核定之。本保險實施後，前二年盈虧，由中央撥補之。前條眷屬之保險費，由被保險人繳納；超過三口者，以三口計。

第 20 條 本保險之保險費率，由保險人至少每兩年精算一次，每次精算二十五年。前項保險費率，由主管機關聘請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士十五至二十一人組成精算小組審查之。保險費率經精算結果，有下列情形之一者，由主管機關重行調整擬訂，報請行政院核定之：
一 精算之保險費率，其前五年之平均值與當年保險費率相差幅度超過正負百分之五者。
二 本保險之安全準備降至最低限額者。
三 本保險增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務者。

第 21 條 第一類至第三類被保險人之投保金額，由主管機關擬訂分級表，報請行政院核定之。前項投保金額分級表之下限與中央勞工主管機關公布之基本工資相同；基本工資調整時，該下限亦調整之。投保金額分級表最高一級投保金額與最低一級投保金額應維持五倍以上之差距，該表並應自基本工資調整之次月調整之。適用最高一級投保金額之被保險人，其人數超過被保險人總人數之百分之三，並持續十二個月時，主管機關應自次月調整投保金額分級表，加高其等級。

第 22 條 第一類及第二類被保險人之投保金額，依下列各款定之：
一 受雇者：以其薪資所得為投保金額。
二 雇主及自營作業者：以其營利所得為投保金額。
三 專門職業及技術人員自行執業者：以其執行業務所得為投保金額。
第一類及第二類被保險人為無固定所得者，其投保金額，由該被保險人依投保金額分級表所定數額自行申報，並由保險人查核；如申報不實，保險人得逕予調整。

第 22- 1 條 前條第一項被保險人具有公教人員保險或軍人保險被保險人資格者，其投保金額應以第八條第一項第一款第二目及第三目被保險人最近一年參加本保險平均投保金額與行政院主計處發布之各行業受僱員工平均經常性薪資之比率，乘以其俸 (薪) 給總額計算之。

第 23 條 第三類被保險人之投保金額，以第八條第一項第一款第二目、第三目及第二款所定被保險人之平均投保金額計算之。但保險人得視該類被保險人及其眷屬之經濟能力，調整投保金額等級。

第 24 條 第一類及第二類被保險人依第二十二條規定之所得，如於當年二月至七月調整時，投保單位應於當年八月底前將調整後之投保金額通知保險人；如於當年八月至次年一月調整時，應於次年二月底前通知保險人。但被保險人參加其他社會保險，如有依第二十二條第五項規定應調整投保金額時，投保單位應同時將調整後之投保金額通知保險人。投保金額之調整，均自通知之次月一日生效。

第 25 條 第四類及第五類被保險人之保險費，以精算結果之全體保險對象每人平均保險費計算之。

第 26 條 第六類保險對象之保險費，以精算結果之全體保險對象每人平均保險費計算之。眷屬之保險費，由被保險人繳納；超過三口者，以三口計。

第 27 條 本保險保險費之負擔，依下列規定計算之：
一 第一類被保險人：
(一) 第八條第一項第一款第一目被保險人及其眷屬自付百分之三十，投保單位負擔百分之七十。但私立學校教職員之保險費，由被保險人及其眷屬自付百分之三十，學校負擔百分之三十五，中央或直轄市主管教育行政機關補助百分之三十五。
(二) 第八條第一項第一款第二目及第三目被保險人及其眷屬自付百分之三十，投保單位負擔百分之六十，其餘百分之十，在省，由中央政府補助；在直轄市，由中央政府補助百分之五，直轄市政府補助百分之五。
(三) 第八條第一項第一款第四目及第五目被保險人及其眷屬自付全額保險費。
二 第二類被保險人及其眷屬自付百分之六十，其餘百分之四十，在省，由中央政府補助；在直轄市，由直轄市政府補助。
三 第三類被保險人及其眷屬自付百分之三十，其餘百分之七十，在省，由中央政府補助百分之六十，縣 (市) 政府補助百分之十；在直轄市，由中央政府補助百分之四十，直轄市政府補助百分之三十。
四 第四類被保險人：
(一) 第八條第一項第四款第一目被保險人，由其所屬機關全額補助。
(二) 第八條第一項第四款第二目被保險人，由內政部全額補助。
五 第五類被保險人，在省，由中央社政主管機關補助百分之三十五，縣
(市) 政府補助百分之六十五；在直轄市，由直轄市政府全額補助。
六 第八條第一項第六款第一目之被保險人所應付之保險費，由行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助；眷屬之保險費自付百分之三十，行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助百分之七十。
七 第八條第一項第六款第二目之被保險人及其眷屬自付百分之六十，中央政府補助百分之四十。

第 28 條 第一類至第三類被保險人所屬之投保單位或政府應負擔之眷屬人數，依第一類至第三類被保險人實際眷屬人數平均計算之。

第 29 條 本保險保險費依下列規定，按月繳納：
一 第一類及第四類被保險人應自付之保險費，由投保單位負責扣、收繳，並須於次月底前，連同投保單位應負擔部分，一併向保險人繳納。
二 第二類、第三類及第六類被保險人應自付之保險費，按月向其投保單位繳納，投保單位應於次月底前，負責彙繳保險人。
三 第五類被保險人之保險費，由應補助保險費之各級政府，於當月五日前撥付保險人。
四 第二類至第四類及第六類被保險人之保險費，應由各級政府、國防部
或行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助部分，每半年一次於一月底及七月底前預撥保險人，於年底時結算。本保險之保險費，應於被保險人投保當月繳納全月保險費，退保當月免繳保險費。第一項之行政機關未依本法規定撥付應補助之保險費時，保險人得報請主管機關轉請其上級機關，自各該機關之補助款中扣減抵充。

第 30 條 投保單位或被保險人未依前條規定期限繳納保險費者，得寬限十五日；屆寬限期仍未繳納者，自寬限期滿之翌日起至完納前一日止，每逾一日加徵其應納費額百分之零點一滯納金；加徵之滯納金額，以至應納費額之百分之十五為限。但一定金額以下之小額滯納金得予以免徵，其數額由主管機
關定之。 前項保險費及滯納金，自投保單位應繳納之日起，屆三十日仍未繳納者，保險人得依法移送強制執行；被保險人屆一百五十日仍未繳納者，亦同。無力一次繳納前二項保險費及滯納金之投保單位或被保險人，得向保險人申請分期繳納；其申請條件、審核程序、分期繳納期限及其他應遵行事項之辦法，由保險人擬訂，報請主管機關核定之。 保險人於投保單位或被保險人未繳清保險費及滯納金前，得暫行拒絕給付及核發保險憑證。但被保險人應繳部分之保險費已扣繳或繳納於投保單位或經依前項規定分期繳納者，不在此限。 各級政府未依前條第一項規定期限撥付應補助之保險費者，得寬限十五日
；屆寬限期仍未撥付者，自寬限期滿之翌日起至完納前一日止，每逾一日，依郵政儲金一年期定期存款利率按日計算利息，一併徵收，保險人並得依法移送強制執行。 投保單位積欠保險費或滯納金，無財產可供執行或其財產不足清償時，其負責人或主持人對屆期未繳納有過失者，應負損害賠償責任。

第 31 條 保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。
前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。第一項藥品之交付，依藥事法第一百零二條之規定辦理。

第 32 條 本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案。前項原住民地區暨山地離島地區之範圍，由主管機關定之。

第 33 條 保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔百分之三十；逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之四十；逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之五十。前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。第一項轉診比例及其實施時間，由中央衛生主管機關另定之。

第 34 條 本法實施後連續二年如全國平均每人每年門診次數超過十二次，即應採行自負額制度；其實施辦法，由中央主管機關另定之。

第 35 條 保險對象應自行負擔之住院費用如下：
一 急性病房：三十日以內，百分之十；第三十一日至第六十日，百分之二十；第六十一日以後，日分之三十。
二 慢性病房：三十日以內，百分之五；第三十一日至第九十日，百分之十；第九十一日至第一百八十日，百分之二十；第一百八十一日以後，百分之三十。保險對象以同一疾病於急性病房住院三十日以下或於慢性病房住院一百八十日以下應自行負擔之費用，其最高金額，由主管機關定之。急性病房及慢性病房之設置標準，由主管機關定之。

第 36 條 保險對象有下列情形之一者，免依第三十三條及第三十五條規定自行負擔費用：
一 重大傷病。
二 分娩。
三 接受第三十二條所定之預防保健服務。
四 山地離島地區之就醫。
前項免自行負擔費用之辦法及第一款重大傷病之範圍，由主管機關定之。

第 37 條 第五類保險對象就醫時，依第三十三條及第三十五條規定應自行負擔之費用，由中央社政主管機關編列預算支應。但不依第三十三條規定轉診就醫者，不在此限。

第 38 條 保險對象依第三十三條及第三十五條規定應自行負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。
保險對象未依前項規定繳納費用，經保險醫事服務機構催繳後仍未繳納者，得通知保險人；保險人於必要時，得對保險對象暫行拒絕保險給付。

第 39 條 下列項目之費用不在本保險給付範圍：
一 依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
二 預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
三 藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四 成藥、醫師指示用藥。
五 指定醫師、特別護士及護理師。
六 血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
七 人體試驗。
八 日間住院。但精神病照護，不在此限。
九 管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
一○ 病人交通、掛號、證明文件。
一一 義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
一二 其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。

第 40 條 因戰爭變亂，或經行政院認定並由政府專款補助之重大疫情及嚴重之地震、風災、水災、火災等天災所致之保險事故，不適用本保險。

第 41 條 保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：
一 依其他社會保險法令領取殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。
二 住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。
三 經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。
四 違反本法有關規定者。

第 42 條 保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經醫療服務審查委員會審查認定不符合本法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行負責。

第 43 條 保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。前項醫療費用之核退，應於治療結束或分娩後六個月內提出申請，逾期不予受理。

第 44 條 本保險之保險給付，不得因同一事故重複受領核退現金。

第 45 條 保險對象依第十一條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付；已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用；其所繳之保險費，不予退還。

第 46 條 保險對象受領核退現金之權利，不得讓與、抵銷、扣押或供擔保。

第 47 條 本保險年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，報請行政院核定。

第 48 條 為協定及分配醫療給付費用，應設醫療費用協定委員會，由下列人員各占三分之一組成；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之：
一 醫事服務提供者代表。
二 保險付費者代表及專家學者。
三 相關主管機關代表。

第 49 條 醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前，在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。第二項所稱地區之範圍，由主管機關定之。

第 50 條 保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。

第 51 條 醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。

第 52 條 保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。

第 53 條 醫師所開立處方係由其他保險醫事服務機構提供藥品、檢驗或檢查服務，經保險人依前條審查辦法審查核定不予給付，且應歸責於醫師不當處方者，其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。

第 54 條 第四十七條至第五十條之規定得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之；未施行前，醫療費用支付標準之每點支付金額，由主管機關定之。